Разница между двумя методами определяется одним параметром — глубиной, на которой работает хирург. Поверхностная (кожная) подтяжка отслаивает и натягивает кожный лоскут, оставляя подлежащие структуры нетронутыми. SMAS-лифтинг работает с мышечно-апоневротическим слоем, залегающим под кожей и подкожной клетчаткой, — тем самым опорным каркасом, который и опускается с возрастом. Следствие этого различия принципиально: кожная подтяжка даёт результат на 2–4 года и характерный эффект натянутой маски, поскольку кожа под нагрузкой растягивается снова. SMAS-лифтинг сохраняет эффект 8–12 лет и выглядит естественно, так как кожа при нём укладывается поверх перемещённого каркаса без натяжения. Понимание этой механики снимает большую часть вопросов о выборе метода и объясняет, почему в современной практике изолированная кожная подтяжка почти не применяется.
Ссылка на авторитетный источник: Mitz V., Peyronie M., «The Superficial Musculo-Aponeurotic System (SMAS) in the Parotid and Cheek Area», Plastic and Reconstructive Surgery, 1976;58(1):80–88 (PubMed).
Как устроено лицо послойно
Чтобы понять разницу между методами, нужно представлять анатомию лица как многослойную конструкцию. Слои перечислены сверху вниз: кожа, подкожная жировая клетчатка, SMAS, глубокие жировые пакеты, надкостница и кость.
Ключевой элемент этой конструкции — SMAS, поверхностная мышечно-апоневротическая система. Это слой, состоящий из соединительнотканных волокон и вплетённых в них мимических мышц. Он выполняет две функции: распределяет сокращение мимических мышц на кожу, обеспечивая мимику, и удерживает мягкие ткани лица в анатомическом положении, работая как опорный каркас. Слой не заканчивается на лице: книзу он переходит в платизму — подкожную мышцу шеи, что объясняет, почему лицо и шея стареют синхронно.
Дополнительную роль играют удерживающие связки — плотные соединительнотканные тяжи, идущие от надкостницы через все слои к коже. Они фиксируют мягкие ткани в определённых точках. С возрастом связки растягиваются, а ткани между ними провисают, формируя характерные складки и границы: носогубную, губоподбородочную, линию брылей.
Здесь и заключается суть проблемы. Стареет и опускается прежде всего SMAS вместе с глубокими жировыми пакетами. Кожа провисает вторично, следуя за опустившимся каркасом, и лишь затем растягивается сама. Это означает, что кожа — не причина возрастных изменений, а их следствие.
Почему натяжение кожи не решает задачу
Из послойной анатомии вытекает объяснение, почему первые методики фейслифтинга давали неудовлетворительные результаты.
Кожная подтяжка исторически была первой техникой: хирург отслаивал кожу, натягивал её в направлении вверх и назад, иссекал избыток и ушивал. Подлежащие структуры при этом оставались там, где они опустились. Результат достигался исключительно за счёт натяжения кожного лоскута.
Отсюда два известных недостатка. Первый — эффект маски. Когда кожа натянута поверх неподвижного опущенного каркаса, вектор натяжения виден: лицо приобретает характерную «разглаженность» с неестественным направлением тканей, углы рта смещаются, мимика становится скованной. Второй — недолговечность. Кожа обладает свойством растягиваться под постоянной нагрузкой, и через 2–4 года натяжение ослабевает, а ткани возвращаются к исходному положению, поскольку каркас всё это время оставался опущенным.
SMAS-лифтинг снимает обе проблемы за счёт разделения задач. Хирург мобилизует мышечно-апоневротический слой, перемещает его в правильном векторе — обычно вверх и латерально — и фиксирует к неподвижным структурам. Каркас возвращается на место, а вместе с ним поднимаются и мягкие ткани. Кожа после этого укладывается поверх нового рельефа свободно, и хирург иссекает лишь тот её избыток, который образовался, без создания натяжения. Мимика сохраняется, вектор не читается, а результат держится годами, поскольку соединительная ткань SMAS не растягивается так, как кожа.
Четыре техники работы со SMAS
Под общим названием скрывается несколько методик, различающихся объёмом мобилизации слоя.
- Классический SMAS-лифтинг предполагает отслойку мышечно-апоневротического слоя от подлежащих структур, его подтяжку в заданном векторе и фиксацию швами. Это наиболее распространённый вариант, дающий предсказуемый результат при умеренном и выраженном птозе.
- SMASэктомия — техника, при которой хирург иссекает полосу SMAS в определённой зоне и ушивает края между собой, не выполняя обширной отслойки слоя. За счёт сближения краёв ткани подтягиваются. Метод менее травматичен, но и возможности перемещения тканей у него скромнее.
- Deep plane — работа в глубокой плоскости, расположенной под SMAS. Хирург отслаивает ткани ниже мышечно-апоневротического слоя и пересекает удерживающие связки, после чего SMAS вместе с глубокими жировыми пакетами перемещается единым блоком. Техника наиболее эффективна при выраженных брылях — зоне, сложной для классического подхода, — и даёт устойчивый результат, но требует высокой квалификации хирурга из-за близости ветвей лицевого нерва.
- Расширенные варианты комбинируют работу со SMAS и одновременную коррекцию шеи или средней зоны, поскольку изолированное вмешательство редко решает задачу целиком.
По наблюдениям Тваури Анны Романовны, у пациенток 48–60 лет, оперированных с мобилизацией SMAS и одномоментной платизмопластикой, сохранение чёткого контура нижней челюсти через 8 лет наблюдения отмечается в 87% случаев, тогда как при изолированной работе с лицом без коррекции шеи пациентки чаще возвращаются с запросом на дополнительное вмешательство уже через 4–5 лет.
Где SMAS не работает и что нужно вместо него
Метод имеет чёткие анатомические границы, и попытка решить им все задачи омоложения приводит к неполному результату.
SMAS-лифтинг эффективен в средней и нижней трети лица: скулы, щёки, носогубная область, брыли, контур нижней челюсти. Верхнюю треть — лоб, брови, межбровье — он не корректирует вовсе, поскольку мышечно-апоневротический слой в этой зоне устроен иначе. При опущении бровей и морщинах лба применяется эндоскопическая подтяжка, которая работает в поднадкостничном пространстве. Подробное сравнение двух подходов по зонам разобрано в статье «Эндоскопическая подтяжка или SMAS-лифтинг: что выбрать».
Шея требует отдельного вмешательства. Хотя платизма является продолжением SMAS, при её расхождении по средней линии подтяжка со стороны лица не устраняет ни второй подбородок, ни продольные тяжи. Необходима платизмопластика с ушиванием краёв мышцы; о механизме этого состояния — в статье «Платизмопластика: как убирают второй подбородок и дряблую шею».
Веки лифтинг не затрагивает. Ни жировые грыжи, ни избыток кожи век при подтяжке лица не устраняются, поэтому при соответствующих жалобах операцию дополняют блефаропластикой.
Наконец, лифтинг перемещает ткани, но не восполняет утраченный объём и не улучшает качество кожи. При возрастной атрофии жировых пакетов и истончении дермы применяются липофилинг и нанолипографтинг; о различии этих методик — в статье «Нанолипографтинг: чем отличается от классического липофилинга».
Совет врача
Не позволяйте маркетинговым названиям определять ваш выбор. Пациенты приходят с запросом на конкретную технику, вычитанную в интернете, — «хочу deep plane, он же самый современный». Между тем глубина вмешательства подбирается под анатомию, а не под моду: при умеренном птозе и хорошем состоянии тканей классическая мобилизация SMAS даст тот же результат при меньшей травматичности, а deep plane оправдан там, где есть выраженные брыли и растянутые связки. Гораздо важнее методики другой вопрос, который стоит задать на консультации: планируется ли одномоментная коррекция шеи. Подтянутое лицо на фоне дряблой шеи выдаёт операцию сразу, и именно это несоответствие чаще всего заставляет пациенток возвращаться через несколько лет. И третье: уточните, будет ли натяжение приходиться на кожу или на SMAS. Ответ на этот вопрос определяет и естественность результата, и его долговечность.
Хирургия и аппаратные методы: почему их путают
Отдельного разбора требует терминологическая путаница, из-за которой пациенты приходят на консультацию с несовпадающими ожиданиями.
Аббревиатурой SMAS обозначают две принципиально разные вещи. Первая — хирургический SMAS-лифтинг: полноценная операция с разрезами вдоль линии роста волос и за ушами, мобилизацией мышечно-апоневротического слоя и иссечением избытка кожи. Вторая — аппаратный ультразвуковой SMAS: косметологическая процедура, при которой сфокусированный ультразвук нагревает ткани на глубине от 1,5 до 13 миллиметров, вызывая точечное сокращение коллагена.
Это не варианты одного метода. Аппаратная процедура не перемещает ткани и не удаляет избыток кожи: она стимулирует уплотнение существующих структур. Соответственно, и результат у неё иной — умеренный лифтинг-эффект продолжительностью 1–1,5 года, показанный при начальной дряблости у пациентов, которым до операции ещё далеко. При сформировавшемся птозе с избытком кожи аппаратный метод даёт минимальный эффект.
Практическая проблема этой путаницы в том, что пациент, начитавшийся о «безоперационном SMAS», приходит с ожиданием, что и хирургический вариант обойдётся без разрезов и реабилитации. Поэтому на консультации всегда уточняется, о каком именно методе идёт речь.
Реабилитация и планирование
SMAS-лифтинг относится к объёмным вмешательствам, и восстановление здесь длительнее, чем после малотравматичных методик.
Операция выполняется под общей анестезией и занимает от 3 до 5 часов, при комбинации с коррекцией шеи и век — дольше. Первые 1–2 суток пациент проводит в стационаре. Отёки и синяки максимальны в первые 5–7 дней, локализуются в области щёк, шеи и заушных зон. Возможно временное онемение кожи перед ушами — следствие отслойки, чувствительность восстанавливается в течение нескольких месяцев.
Швы снимаются на 10–14 день. Возвращение к социальной активности возможно через 3–4 недели, когда основной отёк сходит, а остаточные проявления маскируются причёской и макияжем. Ограничения сохраняются 4–8 недель: исключаются физические нагрузки, наклоны, тепловые процедуры, сон на боку и на животе. Окрашивание волос откладывается на 4–6 недель.
Окончательный результат формируется через 6–12 месяцев, когда ткани полностью адаптируются в новом положении, а рубцы созревают и бледнеют. Разрезы располагаются вдоль линии роста волос в височной области, огибают ушную раковину и уходят в заушную зону, что делает их малозаметными после заживления.
Определить глубину возрастных изменений и подобрать метод коррекции можно на консультации пластического хирурга Тваури А.Р.
