Выбор между двумя операциями определяется не выраженностью второго подбородка, а его составом. Липосакция удаляет жир, расположенный над подкожной мышцей шеи, и работает только при одном условии: мышца сохраняет тонус, а кожа — эластичность. Платизмопластика восстанавливает сам мышечный каркас, сшивая разошедшиеся края платизмы. Если выбрать первое там, где нужно второе, результат окажется противоположным ожидаемому: удаление жировой прослойки при дряблой мышце лишает провисающие ткани объёма, и контур становится рыхлее, а не чётче. Именно поэтому вопрос «сделать липосакцию или всё-таки операцию посерьёзнее» решается не пожеланиями пациента, а осмотром с оценкой трёх независимых параметров — состояния мышцы, локализации жира и качества кожи.
Ссылка на авторитетный источник: Feldman J.J., «Corset Platysmaplasty», Plastic and Reconstructive Surgery, 1990;85(3):333–343 (PubMed).
Из чего состоит второй подбородок
Под одним внешним признаком скрываются три независимых компонента, и их соотношение у каждого пациента своё.
Первый компонент — субкутанный жир, расположенный между кожей и платизмой. Это тот слой, который доступен для липосакции: канюля проходит именно здесь. У молодых пациентов с полным лицом или наследственной склонностью к отложениям в этой зоне он часто составляет основной объём проблемы.
Второй компонент — субплатизмальный жир, залегающий под мышцей. Липосакция до него не добирается: канюля работает поверхностнее, и попытка пройти глубже небезопасна из-за расположенных там анатомических структур. Удалить этот жир можно только под прямым визуальным контролем через разрез. Если основной объём сосредоточен именно здесь, липосакция даст минимальный результат независимо от техники и объёма вмешательства.
Третий компонент — состояние самой платизмы. В молодости передние края мышцы сомкнуты по средней линии и удерживают мягкие ткани подподбородочной области, работая как поддерживающий слой. С возрастом мышечные волокна теряют тонус, а соединительнотканная перемычка между краями растягивается, из-за чего края расходятся и центральная часть остаётся без опоры. Ткани провисают, шейно-подбородочный угол, составляющий в норме от 105 до 120 градусов, сглаживается и в выраженных случаях приближается к 140–150 градусам.
Понимание этой структуры объясняет, почему второй подбородок встречается у людей с нормальным весом и почему упражнения на него не действуют: расхождение краёв мышцы и жир под ней не поддаются ни диете, ни гимнастике.
Когда липосакции достаточно
Изолированная липосакция подподбородочной области решает задачу в конкретной клинической ситуации, границы которой очерчены довольно узко.
- Первое условие — преобладание субкутанного жирового компонента. Проблема должна заключаться именно в избытке жира над мышцей, а не под ней. Определяется это при осмотре с пальпацией и оценкой того, как ведёт себя ткань при напряжении шеи.
- Второе условие — сохранённый тонус платизмы. Мышца не должна быть растянута, а её медиальные края — разойтись. Проверить это можно простым приёмом: если при сильном напряжении шеи по центру проступают два вертикальных тяжа с провисающей тканью между ними, края разошлись, и одной липосакции недостаточно.
- Третье условие — эластичность кожи. После удаления жира кожа должна сократиться и облечь новый, меньший объём. При сниженной эластичности она провиснет, и вместо чёткого контура пациент получит рыхлую складку.
Совокупность этих условий чаще встречается у пациентов до сорока лет: в этой группе ткани сохраняют упругость, а второй подбородок обусловлен преимущественно жировыми отложениями. Липосакция здесь даёт хороший результат при минимальной травматичности — процедура занимает 30–60 минут, выполняется через проколы 2–3 миллиметра, а к обычной активности пациент возвращается через 7–10 дней. Подробнее о принципах работы метода — на странице липосакции.
Почему липосакция при дряблой мышце ухудшает результат
Этот сценарий встречается достаточно часто, чтобы разобрать его отдельно: пациент настаивает на минимальном вмешательстве, получает липосакцию и остаётся недоволен.
Механизм ухудшения прост. Жировая прослойка, даже избыточная, частично заполняет пространство под кожей и маскирует дефект мышечного каркаса. Когда её удаляют при уже разошедшихся краях платизмы, обнажается то, что она скрывала: провисающие ткани без опоры. Контур становится рыхлым, а тяжи платизмы — заметнее, чем до операции.
Добавляется второй фактор. Липосакция разрушает часть соединительнотканных связей между кожей и подлежащей мышцей. У пациента с хорошей эластичностью кожи это не создаёт проблем — кожа сокращается. При сниженной эластичности утрата этих связей усугубляет провисание.
Третий фактор касается субплатизмального жира. Если основной объём расположен под мышцей, липосакция уберёт лишь тонкий поверхностный слой, и внешне изменится немногое. Пациент переносит операцию, реабилитацию и не получает результата — не потому, что вмешательство выполнено плохо, а потому, что оно было выбрано неверно.
По наблюдениям Тваури Анны Романовны, среди пациентов 45–60 лет, обращающихся с запросом на липосакцию подбородка, у 62% при осмотре выявляется расхождение медиальных краёв платизмы, при котором изолированная липосакция противопоказана.
Что даёт платизмопластика
Операция направлена не на объём, а на восстановление каркаса, и этим определяются её возможности.
Через разрез длиной 3–4 сантиметра в естественной подбородочной складке хирург получает доступ ко всем трём компонентам проблемы одновременно. Сначала выполняется липосакция для удаления субкутанного жира — то есть тот же этап, что и при изолированной процедуре, но здесь он лишь первый. Затем под визуальным контролем удаляется субплатизмальный жир, недоступный канюле. После этого выделяются, мобилизуются и сшиваются непрерывным швом по средней линии медиальные края платизмы. Каркас восстанавливается, ткани получают опору, шейно-подбородочный угол формируется заново.
Операция занимает 1–2 часа, требует суточной госпитализации, компрессионная повязка носится 2–4 недели, к социальной активности пациенты возвращаются через 2–3 недели. Результат сохраняется в среднем 8–12 лет, поскольку сшитые края мышцы формируют устойчивую конструкцию, которая повторно не расходится. Подробный разбор техники и видов операции приведён в статье «Платизмопластика: как убирают второй подбородок и дряблую шею».
Ключевой момент: липосакция при этом не является альтернативой платизмопластике, а входит в неё как составная часть. Вопрос стоит не «липосакция или операция», а «достаточно ли одной липосакции или нужен полный объём».
Совет врача
Проверьте состояние мышцы дома, прежде чем идти на консультацию с готовым решением. Встаньте перед зеркалом, слегка запрокиньте голову и с силой напрягите шею, будто оттягиваете уголки рта вниз. Смотрите на центр шеи. Если проступают два вертикальных тяжа, а между ними провисает ткань — края платизмы разошлись, и липосакция вашу задачу не решит. Если тяжей нет, а есть мягкая равномерная полнота, которую можно захватить пальцами, — вероятно, преобладает жировой компонент. Второй ориентир: сравните своё фото в профиль десятилетней давности с сегодняшним. Если изменился объём под подбородком — думайте о липосакции. Если изменился сам угол между подбородком и шеей, стал более пологим — работать нужно с мышцей. И последнее: не выбирайте меньшую операцию только потому, что у неё короче восстановление. Липосакция, сделанная не по показаниям, означает перенесённое вмешательство без результата и последующую платизмопластику поверх уже нарушенной анатомии.
Когда одной шеи недостаточно
Существует третий сценарий, при котором ни липосакция, ни изолированная платизмопластика не дают удовлетворительного результата.
Если наряду с изменениями шеи опустились ткани нижней трети лица — сформировались брыли, размылся контур нижней челюсти, — коррекция только подподбородочной области создаст диссонанс. Подтянутая шея на фоне поплывшего овала выглядит негармонично, и пациент возвращается с новым запросом уже через несколько лет.
В такой ситуации платизмопластика комбинируется со SMAS-лифтингом. Это оправдано и анатомически: платизма является продолжением мышечно-апоневротического слоя лица, и работа с ними единым блоком даёт целостный результат. О различии уровней, на которых работают методы подтяжки, рассказано в статье «SMAS-лифтинг и поверхностная подтяжка: в чём принципиальная разница».
Отдельная категория — пациенты с гипертонусом платизмы, у которых тяжи проступают при разговоре и мимике, но края мышцы не разошлись, а избытка кожи нет. Здесь эффективна ботулинотерапия: препарат расслабляет мышцу, тяжи перестают выделяться. Метод не восстанавливает угол и не устраняет структурные изменения, но при изолированном гипертонусе даёт результат на 4–6 месяцев без операции.
Наконец, при тонкой коже и утрате качества тканей после любой из операций применяется нанолипографтинг, улучшающий плотность кожи шеи.
Определить состав второго подбородка и подобрать необходимый объём коррекции можно на консультации пластического хирурга Тваури А.Р.
