Атрофические рубцы составляют 80–90% всех проявлений постакне, и корректировать их наружными средствами невозможно: это не пигментация и не поверхностная неровность, а дефицит ткани в дерме. Воспаление при акне разрушает коллагеновый каркас, на его месте формируется фиброз, который стягивает дно рубца книзу — образуется ямка. Фракционный фототермолиз CO2 работает именно с этим механизмом: лазерный луч с длиной волны 10 600 нанометров дробится на множество микролучей, каждый из которых испаряет микроскопический столбик ткани и одновременно прогревает окружающую дерму, запуская синтез нового коллагена. Между обработанными колонками остаются нетронутые участки кожи, из которых идёт заживление — благодаря этому реабилитация занимает 10–21 день вместо нескольких недель, характерных для сплошной шлифовки. Результат зависит от типа рубцов: при некоторых формах эффективность достигает 60–80%, при других требуется дополнительная методика.
Ссылка на авторитетный источник: Manstein D., Herron G.S., Sink R.K. et al., «Fractional Photothermolysis: A New Concept for Cutaneous Remodeling Using Microscopic Patterns of Thermal Injury», Lasers in Surgery and Medicine, 2004;34(5):426–438 (PubMed).
Почему рубцы постакне не исчезают сами
После заживления воспалительного элемента на коже может остаться два принципиально разных следа, и их важно различать, поскольку тактика будет разной.
Первый — поствоспалительное пятно: красное, коричневое или синюшное изменение цвета без нарушения рельефа. Это временное состояние, связанное с расширением сосудов или избыточным отложением пигмента. Пятна светлеют самостоятельно в течение нескольких месяцев, а их исчезновение можно ускорить кислотами, ретиноидами и защитой от солнца.
Второй — рубец, при котором нарушена структура дермы и изменён рельеф. Здесь ситуация иная: воспалительный процесс разрушил коллагеновые волокна, организм заместил дефект фиброзной тканью, и она подтянула дно образовавшегося углубления к глубоким слоям. Такое изменение не проходит с течением времени и не поддаётся коррекции наружными средствами: кремы и сыворотки работают в эпидермисе, тогда как проблема расположена в дерме, на глубине от одного до нескольких миллиметров.
Классификация делит рубцы по времени возникновения на свежие — существующие менее года — и старые. Свежие поддаются коррекции лучше, поскольку процессы ремоделирования в них ещё продолжаются. Однако и старые рубцы отвечают на лечение: фракционное воздействие способно перестроить сформировавшуюся фиброзную ткань.
Три типа атрофических рубцов и разный прогноз
Форма рубца определяет и выбор метода, и реалистичные ожидания от результата. Выделяют три основных типа.
Ice pick (V-образные) — узкие, глубокие рубцы, напоминающие след от прокола. Их ширина невелика, но они уходят глубоко в дерму, а иногда и в подкожную клетчатку. Это наиболее сложный для коррекции тип, поскольку воздействие должно достигать самого дна узкого канала.
Boxcar (U-образные) — углубления с чёткими вертикальными краями и плоским дном, внешне напоминающие след от ветряной оспы. Они бывают поверхностными и глубокими. Фракционный CO2-лазер работает по этому типу наиболее предсказуемо: испарение краёв и стимуляция коллагена сглаживают резкий переход между дном и окружающей кожей.
Rolling (M-образные) — широкие волнообразные углубления шириной более 5 миллиметров с пологими краями. Кожа над ними выглядит неровной, будто перекатывающейся. Особенность этого типа в том, что дно рубца притянуто книзу фиброзными тяжами, идущими от дермы к подлежащим тканям. Пока эти тяжи не рассечены, никакое воздействие на поверхность не поднимет дно: лазер сгладит края, но само углубление останется.
В клинической практике чистые типы встречаются редко — у большинства пациентов присутствует их сочетание, и программа коррекции строится под конкретную комбинацию.
Как работает фракционный CO2-лазер
Ключ к пониманию метода — в слове «фракционный», то есть дробный.
Классическая лазерная шлифовка обрабатывала всю поверхность сплошным полем, снимая эпидермис целиком. Метод был эффективен, но реабилитация растягивалась на недели, а риск осложнений — гиперпигментации, стойкой эритемы, инфицирования — оставался высоким. Фракционный принцип, описанный в 2004 году, изменил подход: луч разбивается на множество тонких микролучей, формирующих в коже отдельные микротермальные зоны, между которыми остаётся нетронутая ткань.
Углекислотный лазер излучает волну длиной 10 600 нанометров, которая интенсивно поглощается водой — основным компонентом кожи. Коэффициент поглощения примерно в десять раз выше, чем у эрбиевого лазера, что обеспечивает точное испарение ткани с минимальным рассеиванием тепла в стороны. Глубина воздействия достигает 2–3 миллиметров, чего достаточно для работы с большинством атрофических рубцов.
Каждый микролуч выполняет две задачи одновременно. Он испаряет столбик ткани, физически удаляя фиброз и края рубца, и прогревает окружающую дерму, вызывая контролируемое термическое повреждение. Организм отвечает на это активацией фибробластов и синтезом нового коллагена, который постепенно заполняет дефицит ткани. Именно поэтому окончательный результат оценивается не сразу после процедуры, а через несколько месяцев: коллагеногенез продолжается 3–6 месяцев.
Сохранённые между колонками участки играют роль резервуара для эпителизации — заживление идёт от них к обработанным зонам, что многократно ускоряет восстановление по сравнению со сплошной абляцией.
По наблюдениям Тваури Анны Романовны, при преобладании boxcar-рубцов заметное сглаживание рельефа достигается уже после двух процедур фракционного фототермолиза, тогда как при сочетании с rolling-компонентом без предварительного рассечения фиброзных тяжей результат остаётся ограниченным примерно у трети пациентов.
Когда лазера недостаточно
Фракционный фототермолиз не является универсальным решением, и понимание его границ определяет реалистичность ожиданий.
При rolling-рубцах необходимым этапом становится субцизия — процедура, при которой фиброзные тяжи, притягивающие дно рубца, рассекаются иглой через прокол в коже. Освобождённое дно поднимается, а образовавшаяся полость заполняется соединительной тканью. Только после этого лазерная коррекция даёт полноценный результат, поскольку работает с уже выровненным рельефом.
При глубоких единичных рубцах применяется восполнение объёма: филлеры на основе гиалуроновой кислоты приподнимают дно и выравнивают поверхность. Эффект временный, но он позволяет добиться визуального результата там, где стимуляция коллагена не даёт достаточного подъёма.
При обширной атрофии тканей и общей потере плотности кожи применяется нанолипографтинг, при котором обработанная до микрофракции собственная жировая ткань пациента вводится внутрикожно и стимулирует регенерацию за счёт содержащихся в ней клеток. Метод работает не с отдельными рубцами, а с качеством кожи в целом; о механизме — в статье «Нанолипографтинг: что это за метод и чем отличается от классического липофилинга».
Абсолютное условие для любой коррекции — отсутствие активного воспаления. Если акне продолжается и появляются новые элементы, работа с рубцами преждевременна: воспаление сформирует новые дефекты, а лазерное воздействие на воспалённую кожу повышает риск осложнений. Сначала необходимо добиться ремиссии под наблюдением дерматолога.
Совет врача
Планируйте коррекцию постакне на осень или зиму. Это не формальность: после фракционного воздействия кожа несколько недель остаётся уязвимой к ультрафиолету, и солнце в этот период почти гарантированно вызывает гиперпигментацию, которая сама по себе станет новой эстетической проблемой. Особенно это касается пациентов со смуглой кожей, фототипами от третьего и выше — у них риск поствоспалительной пигментации существенно выше. Второй момент: не рассчитывайте на одну процедуру. Постакне корректируется курсом, обычно от двух до четырёх сеансов с интервалом в 4–8 недель, и между ними коже нужно время на синтез коллагена. Итог оценивают не раньше чем через полгода после завершения курса. И третье, о чём стоит знать заранее: цель коррекции — существенное сглаживание рельефа, а не идеально гладкая кожа. Глубокие рубцы уменьшаются и становятся менее заметными, но полностью бесследно они не исчезают ни от одной существующей методики.
Как проходит процедура и восстановление
Подготовка начинается за несколько недель. Отменяются ретиноиды и агрессивные кислоты, обязательна защита от солнца. При склонности к герпетическим высыпаниям назначается профилактическая противовирусная терапия, поскольку процедура может спровоцировать обострение.
Непосредственно перед воздействием кожа очищается и обрабатывается аппликационной анестезией, которой в большинстве случаев достаточно. Сама процедура занимает от 20 до 60 минут в зависимости от площади обработки. Ощущения описываются как жжение и покалывание, интенсивность которых зависит от выбранных параметров.
Сразу после сеанса кожа выглядит покрасневшей и отёчной, ощущается жар — состояние напоминает солнечный ожог. В первые двое суток отёк максимален. К третьему-пятому дню начинается шелушение, при котором обработанный поверхностный слой отходит. Категорически нельзя снимать корочки механически: это ведёт к формированию новых рубцов и пигментации. Покраснение постепенно уходит в течение 10–21 дня, у части пациентов лёгкая розоватость сохраняется дольше.
В восстановительном периоде необходимы заживляющие средства, отказ от декоративной косметики на первые дни, исключение бани, сауны, бассейна и физических нагрузок, а также ежедневное использование солнцезащитного крема с высоким фактором защиты в течение нескольких месяцев после процедуры.
Результат нарастает постепенно. Первое улучшение рельефа заметно через 3–4 недели, дальнейшее — по мере синтеза коллагена, а окончательная картина формируется через 3–6 месяцев после завершения курса.
Определить тип рубцов постакне и подобрать программу коррекции можно на консультации пластического хирурга Тваури А.Р.
