Две операции решают разные задачи, и путаница между ними — самая частая причина неудовлетворённости результатом. Мастопексия перемещает то, что уже есть: хирург иссекает растянутую кожу и поднимает сосково-ареолярный комплекс, но объём груди при этом не меняется. Увеличение имплантами добавляет объём, однако опустившуюся железу оно не поднимает — эндопротез наполнит грудь, а сосок останется на прежнем уровне, и результат может выглядеть хуже исходного. Отсюда следует, что вопрос выбора решается не пожеланиями, а ответом на два независимых вопроса: устраивает ли вас нынешний размер и правильно ли расположен сосок. Комбинации ответов дают четыре сценария, каждому из которых соответствует своя операция.
Ссылка на авторитетный источник: Spear S.L., Boehmler J.H., Clemens M.W., «Augmentation/Mastopexy: A 3-Year Review of a Single Surgeon’s Practice», Plastic and Reconstructive Surgery, 2006;118(7 Suppl):136S–147S (PubMed).
Два независимых параметра
Чтобы разобраться в выборе, нужно перестать мыслить категорией «грудь выглядит плохо» и разделить проблему на две составляющие, которые могут присутствовать вместе или по отдельности.
Первая — объём. Достаточно ли собственной железистой ткани для того размера, который вас устраивает? После длительного грудного вскармливания или значительного похудения железа нередко теряет существенную часть массы: она инволюционирует, железистая ткань частично замещается жировой, верхний полюс запустевает.
Вторая — положение. Где находится сосково-ареолярный комплекс относительно субмаммарной складки, то есть линии, где нижний край груди соприкасается с грудной стенкой? В норме сосок расположен выше этой линии. По классификации Реньо при первой степени птоза он опускается до её уровня, при второй — ниже складки, но выше нижнего контура железы, при третьей — на самый нижний контур и направлен вниз.
Эти параметры независимы. Возможна грудь достаточного объёма с выраженным птозом, и наоборот — правильно расположенный сосок при явном дефиците объёма. Комбинация ответов и определяет операцию: при птозе с достаточным объёмом показана изолированная подтяжка, при дефиците объёма с правильным положением соска — увеличение, при сочетании обеих проблем — комбинированное вмешательство или этапный подход.
Почему имплант не поднимает грудь
Это заблуждение встречается настолько часто, что заслуживает отдельного разбора: пациентки рассчитывают, что эндопротез «подтянет» опустившуюся грудь.
Механика говорит об обратном. Имплант устанавливается в сформированный карман и занимает объём, но он не воздействует на положение сосково-ареолярного комплекса и не сокращает растянутый кожный чехол. Если сосок опущен ниже субмаммарной складки, после установки эндопротеза он там и останется — только теперь под ним будет больше объёма. Внешне это выглядит как грудь, наполненная в нижней части, с направленным вниз соском и по-прежнему пустым верхним полюсом.
Более того, при выраженном птозе добавление объёма может ухудшить ситуацию. Вес эндопротеза увеличивает нагрузку на уже растянутые связки Купера и кожу, ускоряя дальнейшее опущение. Через несколько лет пациентка возвращается с более выраженным птозом, чем был исходно, и необходимостью в подтяжке, которую можно было выполнить сразу.
Исключение составляет псевдоптоз. При нём сосок находится выше субмаммарной складки, то есть в правильном положении, а провисает только нижняя часть груди из-за утраты объёма. Здесь подтяжка не нужна: проблема исключительно в дефиците, и имплант либо липофилинг её решают. Отличить псевдоптоз от истинного птоза можно только при осмотре с измерениями — разбор всех типов приведён в статье «Мастопексия без имплантов: когда возможна и кому подходит».
Комбинированная операция: возможности и сложности
Когда присутствуют обе проблемы, логичным решением кажется выполнить всё за один раз. Это возможно, но требует понимания технической стороны.
Сложность комбинации в противоположности векторов. Мастопексия сокращает кожный чехол: хирург иссекает избыток кожи, уменьшая оболочку. Установка импланта работает в обратном направлении — увеличивает содержимое, которое эта оболочка должна вместить. Хирург балансирует между двумя противоположными задачами в рамках одной операции, причём точный итоговый результат зависит от того, как поведут себя ткани в процессе заживления.
Отсюда практическое следствие, о котором стоит знать: частота повторных корректирующих вмешательств после комбинированной операции выше, чем после изолированной подтяжки или изолированного увеличения. Это не осложнение и не признак некачественной работы, а особенность самой методики, отражённая в профессиональной литературе.
Существует альтернатива — этапный подход. Сначала выполняется мастопексия, ткани заживают и стабилизируются, и через 6–12 месяцев устанавливается эндопротез. Такой путь означает две операции и два восстановительных периода, но даёт хирургу возможность работать с уже сформированным, предсказуемым кожным чехлом. Он обсуждается при выраженном птозе третьей степени, значительной асимметрии или планируемом большом объёме увеличения.
По наблюдениям Тваури Анны Романовны, при птозе II степени с умеренным дефицитом объёма одномоментная мастопексия с эндопротезом среднего профиля даёт стабильный результат без потребности в коррекции у 88% пациенток при наблюдении в течение 5 лет, тогда как при III степени птоза этапный подход обеспечивает более предсказуемый контур.
Имплант или собственный жир
Если решено, что объём необходим, остаётся выбрать источник. Здесь также действуют объективные критерии.
Эндопротез даёт предсказуемый результат и позволяет получить прирост более одного размера. Объём виден сразу и не резорбируется. Подбор параметров — формы, профиля, объёма — разобран в статьях «Круглые или анатомические импланты: как выбрать форму» и «Размер имплантов в миллилитрах: как понять, что подойдёт именно вам».
Липофилинг восполняет объём собственной жировой тканью пациентки. Прирост за одну сессию ограничен примерно одним размером, часть материала резорбируется, зато отсутствует инородное тело и не требуется замена эндопротеза в будущем. Метод особенно уместен, когда дефицит касается преимущественно верхнего полюса: жир вводится точечно именно туда, где не хватает наполненности. Ограничение — необходимость достаточных донорских зон; подробности в статье «Липофилинг груди: естественное увеличение собственным жиром».
Сочетание мастопексии с липофилингом технически проще комбинации с эндопротезом: жир не создаёт такой нагрузки на кожный чехол и не увеличивает вес железы столь значительно. При умеренном дефиците объёма это разумная альтернатива.
Совет врача
Ответьте себе на два вопроса до консультации, и половина неопределённости исчезнет. Первый: наденьте бюстгальтер с хорошей поддержкой и посмотрите в зеркало — устраивает ли вас то, что вы видите? Если да, вам нужна только форма, то есть подтяжка. Если и в белье вы видите нехватку объёма, особенно сверху, потребуется его восполнение. Второй вопрос: где находится ваш сосок относительно складки под грудью? Встаньте боком к зеркалу и мысленно проведите горизонтальную линию по нижнему краю груди. Сосок выше неё — птоза либо нет, либо он минимален. На уровне или ниже — птоз есть, и одним имплантом задача не решится. И последнее, о чём стоит подумать заранее: планируете ли вы беременность. Любой из этих операций она сведёт результат на нет, поскольку железа снова увеличится и растянет ткани. Если семья не завершена, разумнее подождать.
Что определяет долговечность результата
Независимо от выбранной операции стабильность итога зависит от нескольких факторов, действующих уже после вмешательства.
Первый — вес. Колебания более пяти килограммов меняют объём железы за счёт жировой составляющей и нагружают только что скорректированный кожный чехол. При выраженных перепадах результат утрачивается быстрее.
Второй — беременность и лактация. Они запускают цикл растяжения тканей заново: железа увеличивается, кожа и связки растягиваются, после завершения кормления происходит инволюция. Операция, выполненная до завершения репродуктивного планирования, с высокой вероятностью потребует повторения.
Третий — качество тканей. Эластичность кожи и состояние связочного аппарата определяют, насколько долго ткани удержат новое положение. При исходно тонкой коже с низкой эластичностью хирург может рекомендовать меньший объём эндопротеза, чтобы снизить нагрузку.
Четвёртый — соблюдение режима восстановления. Компрессионное бельё носится 4–6 недель, физические нагрузки ограничиваются на два месяца, полноценный спорт возможен через три. Эти сроки не формальность: ранняя нагрузка на неокрепшие ткани напрямую влияет на итоговое положение железы.
Определить степень птоза, оценить объём собственных тканей и выбрать между подтяжкой, увеличением и их комбинацией можно на консультации пластического хирурга Тваури А.Р.
