Беременность и грудное вскармливание после маммопластики

Увеличение груди: Кормить грудью с имплантами можно: имплант размещается позади железистой ткани или под большой грудной мышцей и физически не соприкасается с млечными протоками. На лактацию влияет не наличие импланта, а хирургический доступ — при периареолярном разрезе, проходящем по границе ареолы, риск недостаточной выработки молока по литературным данным возрастает примерно втрое. Если беременность в планах, доступ выбирают субмаммарный или аксиллярный, и тогда протоки остаются нетронутыми.

Это одна из тех тем, где страх обгоняет факты. Среди пациенток 25–35 лет вопрос о совместимости операции с будущим материнством возникает практически всегда, и чаще всего он задаётся не хирургу, а поисковику — где ответы колеблются от «никаких проблем» до «кормить не получится». Разберём по пунктам, что в этой теме действительно установлено.

Как устроена железа и почему имплант её не трогает

Молочная железа состоит из 15–20 долей, каждая из которых заканчивается млечным протоком, открывающимся на вершине соска. Доли разделены соединительнотканными перегородками и окружены жировой клетчаткой. Вся эта система расположена в передней части железы, ближе к коже.

Имплант помещается позади железистой ткани — между железой и фасцией большой грудной мышцы, под эту фасцию, или глубже, под саму мышцу. То есть он находится в другом слое, за пределами секреторной системы. Протоки, дольки и их кровоснабжение при корректно выполненной операции не затрагиваются.

Логика выбора плоскости установки подробно разобрана в материале об увеличении груди и вариантах установки импланта — и для планирующих беременность подмышечное расположение имеет небольшое дополнительное преимущество, поскольку железистая ткань не испытывает прямого контакта с протезом.

Что действительно может помешать лактации

Два механизма, и оба связаны с доступом.

Первый — пересечение млечных протоков. Периареолярный разрез проходит по границе ареолы и, чтобы добраться до кармана импланта, пересекает ткань в непосредственной близости от протоков. Трансареолярный доступ, при котором разрез идёт прямо через ареолу, пересекает их напрямую — сегодня он применяется редко именно по этой причине.

Второй механизм менее очевиден и обсуждается реже: иннервация сосково-ареолярного комплекса. Чувствительность соска обеспечивают преимущественно ветви четвёртого межреберного нерва, и от этой чувствительности напрямую зависит рефлекс выброса молока. Сосание стимулирует нервные окончания соска, сигнал идёт в гипофиз, выделяется окситоцин, молоко выходит. Если чувствительность снижена из-за повреждения нервных ветвей при доступе, рефлекс работает хуже — молоко вырабатывается, но хуже выделяется.

Оба механизма объясняют, почему в исследованиях женщины после маммопластики периареолярным доступом чаще сообщали о недостаточном количестве молока, чем женщины после субмаммарного доступа или вовсе без операций.

Какой доступ выбрать, если беременность в планах

Субмаммарный — через разрез 4–5 сантиметров в складке под грудью. Протоки не затрагиваются, иннервация сохраняется полностью. Рубец скрыт складкой и бельём. Это доступ первого выбора при планируемой беременности.

Аксиллярный — через разрез в подмышечной впадине. Железа не рассекается вовсе, рубец вне груди. Технически сложнее, диапазон имплантов, которые можно установить этим путём, уже.

Периареолярный — технически удобен, рубец малозаметен на границе пигментированной и обычной кожи, позволяет одновременно скорректировать размер ареолы. Но при планах на кормление он уступает первым двум.

Это обсуждение стоит инициировать самой на консультации. Хирург может не спросить о планах на детей, если пациентке 28 и она пришла с конкретным запросом.

Попадает ли силикон в молоко

Короткий ответ: нет данных, подтверждающих такое попадание в значимых количествах.

Исследование, опубликованное в 1998 году, сравнивало содержание кремния в молоке женщин с силиконовыми имплантами и без них. Разницы между группами выявлено не было. При этом в обеих группах уровень кремния оказался заметно ниже, чем в коровьем молоке и в детских смесях — кремний широко распространён в окружающей среде и поступает с пищей постоянно.

Оболочка современного импланта состоит из сшитого силиконового эластомера, а наполнитель — когезивный гель, который при разрезе оболочки сохраняет форму и не растекается. Диффузия минимальных количеств силоксанов через интактную оболочку описана, но эти количества несопоставимы с естественным поступлением кремния с пищей.

Отдельный вопрос — что делать при подозрении на нарушение целостности импланта в период лактации. Здесь разумнее не угадывать, а выполнить УЗИ: разрыв оболочки чаще протекает бессимптомно, и решение принимается по результатам исследования.

Через сколько после операции можно беременеть

Рекомендуемый интервал — 6–12 месяцев. Он связан не с риском для ребёнка, а с тем, что происходит с грудью в этот период.

Капсула — тонкая оболочка из соединительной ткани, которую организм формирует вокруг любого имплантата, — окончательно созревает за 3–6 месяцев. До этого момента имплант окончательно не зафиксирован в кармане, и ткани ещё перестраиваются.

Беременность, наступившая в первые месяцы после операции, накладывает увеличение железы в 1,5–2 раза на незавершённый процесс заживления. Форма, которую выстроил хирург, при этом формируется уже под изменившимся объёмом тканей, и предсказать итог сложнее. Поэтому полгода-год — разумный технический запас, а не формальность.

Если беременность наступила раньше — это не повод для тревоги и не показание к каким-либо действиям. Наблюдение, обычное ведение беременности, обязательное информирование акушера-гинеколога о наличии имплантов.

Что меняется в груди после беременности и кормления

Здесь и находится главное, что пациентки недооценивают. Беременность не портит имплант — она меняет ткани вокруг него.

Во время беременности и лактации железа увеличивается, кожа и связочный аппарат растягиваются под новый объём. После завершения кормления начинается инволюция: железистая ткань, обеспечивавшая выработку молока, замещается жировой, и объём уходит. Кожа при этом остаётся растянутой.

Результат: имплант прежний, покрывающих тканей меньше, кожи больше. Внешне это выглядит как опущение груди, потеря наполненности в верхнем полюсе, иногда — просматривание края импланта там, где раньше его скрывали собственные ткани. Ареола может увеличиться в диаметре и потемнеть.

Важно: эти изменения в основном запускает сама беременность, а не кормление. Гормональная перестройка и увеличение железы происходят до родов. Отказ от лактации грудь не «сохраняет», и решение о кормлении не стоит принимать исходя из эстетических соображений.

Что обычно требуется для коррекции

Самое частое заблуждение — что после родов нужно менять импланты. На практике чаще требуется другое.

Если имплант сохраняет целостность, положение и объём пациентку устраивает, а проблема в опущении — нужна мастопексия, то есть подтяжка. Избыток кожи иссекается, сосково-ареолярный комплекс перемещается выше, железа переформировывается вокруг существующего импланта. Замена протеза при этом не требуется. Подробно техники подтяжки по степеням опущения разобраны на странице подтяжки груди.

Если утрачена наполненность именно верхнего полюса, а положение соска нормальное, задача решается восполнением объёма — имплантом большего объёма или липофилингом поверх существующего протеза.

Замена импланта как таковая показана при нарушении целостности оболочки, капсулярной контрактуре или смещении — то есть по собственным показаниям, не связанным с беременностью.

Сроки: оценивать состояние груди имеет смысл не ранее 6 месяцев после завершения лактации, оперировать — через 6–12 месяцев при стабильном весе. Железе нужно время полностью инволюционировать, иначе форма, выстроенная хирургом, перестанет ей соответствовать через несколько месяцев. Общая логика восстановления после вмешательств на груди разобрана в материале «Реабилитация после маммопластики».

Делать операцию до или после родов

Универсального ответа нет, но есть две внятные логики.

Оперироваться после завершения планов — вариант, при котором одна операция даёт окончательный результат. Пациентка проходит беременности и лактацию со своей грудью, затем, через полгода-год после завершения кормления, выполняется одна операция с учётом фактического состояния тканей. Минус очевиден: если до этого ещё пять-семь лет, всё это время запрос остаётся нереализованным.

Оперироваться сейчас, зная о вероятности коррекции — вариант для тех, кто не готов ждать. Здесь важно трезво принять, что после беременности с вероятностью порядка 30–50 % потребуется корригирующая операция, чаще всего подтяжка. Выбор доступа при этой стратегии критичен: субмаммарный или аксиллярный.

Третьего пути — «сделать так, чтобы беременность ничего не изменила» — не существует. Любой специалист, обещающий это, обещает невозможное.

Совет врача

Я всегда спрашиваю пациенток 25–35 лет о планах на детей — даже если вопрос звучит неожиданно для разговора о размере импланта. Ответ меняет не объём и не форму, а доступ, а доступ определяет, сможет ли она кормить. Если пациентка говорит «дети будут, но не скоро», я выбираю субмаммарный разрез, и этот выбор ничего ей не стоит: рубец в складке виден не больше, чем периареолярный.

По моим наблюдениям, из пациенток, которые прооперировались до беременности и затем кормили, через год после завершения лактации за коррекцией обращается примерно каждая третья. И почти всем из них нужна подтяжка, а не новый имплант — имплант остаётся в порядке, меняется то, что его покрывает. Это важно знать заранее, чтобы не воспринимать необходимость второй операции как следствие ошибки в первой.

И отдельно: не отказывайтесь от кормления ради формы груди. Основные изменения запускает беременность, а не лактация, и отказ от кормления грудь не сохранит. Вы потеряете то, что важно для ребёнка, не получив взамен эстетического выигрыша.

Тваури Анна Романовна, пластический хирург

Противопоказания

Увеличение груди не проводится при беременности и лактации, онкологических заболеваниях молочной железы и необследованных образованиях в ней, декомпенсированном сахарном диабете, нарушениях свёртываемости крови, острых инфекционных процессах и обострении хронических, аутоиммунных заболеваниях в активной фазе.

Отдельные ограничения, относящиеся к этой теме: корригирующие операции не выполняются ранее 6 месяцев после завершения лактации; при нестабильном весе и планируемой следующей беременности вмешательство откладывается; активный лактостаз или мастит — абсолютное противопоказание к любому плановому вмешательству на груди до полного разрешения.

Обязательное обследование: УЗИ молочных желёз до 40 лет, маммография после 40 — и до планирования беременности, и после завершения лактации. Курение требует отказа минимум за четыре недели до и после операции.

Сравнение хирургических доступов