Фракционный фототермолиз век: омоложение без скальпеля

Фракционный фототермолиз сокращает кожу век на 10–20 % и улучшает её текстуру, поэтому он заменяет блефаропластику только при избытке кожи до 3 миллиметров. При избытке более 5 миллиметров и при грыжевом выпячивании жировых пакетов лазер проблему не решает — он может уменьшить морщины, но нависание останется. Это главное, что стоит понимать до записи на процедуру: метод работает с качеством кожи, а не с её количеством.

Зона вокруг глаз старится раньше остальных и по понятной причине: здесь самая тонкая кожа на теле — 0,5–0,6 миллиметра против 1,5–2 миллиметров на щеках. В ней меньше коллагена, почти нет подкожной жировой прослойки, а мимическая активность максимальна: круговая мышца глаза совершает порядка пятнадцати тысяч сокращений в сутки. Поэтому запрос на омоложение век формируется у многих уже к 35 годам, задолго до готовности к операции.

Что такое фракционный принцип

До начала двухтысячных лазерное омоложение означало полную шлифовку: луч обрабатывал всю поверхность кожи, снимая эпидермис целиком. Результат был выраженным, но цена высокой — восстановление занимало две-три недели, эритема сохранялась месяцами, а у части пациентов оставалась стойкая гипопигментация, то есть осветлённые участки с чёткой границей по краю зоны обработки.

Фракционный принцип был описан в 2004 году и изменил саму схему воздействия. Луч разделяется на тысячи микролучей, каждый из которых создаёт в коже узкую вертикальную колонку термического повреждения — микротермальную зону диаметром 100–150 микрон. Между этими колонками остаются островки совершенно нетронутой ткани. За одну процедуру обрабатывается лишь 5–20 % площади.

Выигрыш здесь не в меньшей травме, а в принципиально другой биологии заживления. При полной шлифовке новый эпителий должен прийти с краёв обширной раны, и это долго. При фракционном воздействии каждая микроколонка окружена живой тканью со всех сторон, и эпителизация идёт одновременно по всему периметру каждой зоны. Восстановление сокращается в разы.

Что происходит в глубине микроколонки

На поверхности процесс заканчивается эпителизацией за несколько дней. Главное же происходит глубже и дольше.

В колонке термического воздействия коллагеновые волокна денатурируют — их трёхспиральная структура разрушается под действием температуры. Для организма это сигнал о повреждении, запускающий каскад ремоделирования: активируются фибробласты, синтезируется новый коллаген, перестраивается матрикс дермы.

Процесс идёт медленно. Первые изменения текстуры заметны через три-четыре недели, основной прирост плотности кожи приходится на второй-четвёртый месяц, окончательный результат формируется к шестому. Поэтому оценивать эффект через две недели после процедуры бессмысленно — в этот момент виден только результат заживления, но не результат ремоделирования.

Итоговое сокращение кожи составляет 10–20 % от исходной площади обработанной зоны. Это и есть ключевая цифра всей темы.

Почему на веках нужны другие параметры

Те же параметры, что применяются на щеках, на веке дадут ожог. Разница в толщине кожи трёхкратная, а подкожной клетчатки, которая на лице работает как тепловой буфер, здесь практически нет — под тонкой кожей сразу лежит круговая мышца глаза.

Поэтому на веках снижают и энергию импульса, и глубину проникновения, и плотность покрытия. Работа ведётся ближе к нижней границе рабочего диапазона аппарата. Практическое следствие для пациента: за одну процедуру на веках получают меньший эффект, чем за одну процедуру на лице, и поэтому курс здесь длиннее — 2–4 процедуры с интервалом 4–6 недель.

Отдельное требование — защита глазного яблока. Процедура проводится с металлическими склеральными щитками, которые вводятся под веки после капельной анестезии. Без них воздействие на эту зону не выполняется.

Где граница между лазером и операцией

Это самый практичный раздел темы, и ответ здесь количественный.

Избыток кожи до 3 миллиметров. Фракционный фототермолиз эффективен. Сокращение на 10–20 % перекрывает такой избыток, кожа уплотняется, мелкие морщины сглаживаются. Типичный пациент — 35–45 лет с жалобой на мелкую сеточку морщин и потерю тонуса, без нависания.

Избыток 3–5 миллиметров. Зона обсуждения. Лазер даст частичный результат, который может удовлетворить пациента, особенно если он категорически не рассматривает операцию. Но стоит честно проговорить: эффект будет неполным, и через два-три года вопрос вернётся.

Избыток более 5 миллиметров или грыжи жировых пакетов. Метод не показан. Нависающая кожа — это её физический избыток, и уменьшить его на пятую часть недостаточно. Грыжевое выпячивание жировых пакетов нижних век лазер не затрагивает вовсе: это другая анатомическая проблема, лежащая глубже кожи. Разграничение грыж и отёков разобрано в материале «Мешки под глазами: грыжи или отёки и что с этим делать».

Есть и четвёртый сценарий, который на практике встречается чаще всего: у пациента есть и грыжи, и утраченное качество кожи. Тогда методы не конкурируют, а делят задачи. Операция убирает объём и избыток, лазер через 3–6 месяцев после неё работает с текстурой и мелкими морщинами, которые операция не затрагивает. Такая последовательность даёт результат, недостижимый ни одним из методов по отдельности.

Как проходит процедура и восстановление

Процедура выполняется под аппликационной анестезией — крем наносится на 30–40 минут. На веках этого обычно достаточно, но при работе в аблятивном режиме может добавляться инфильтрационная анестезия. Само воздействие занимает 15–25 минут на обе зоны.

Сразу после процедуры кожа выглядит как после солнечного ожога: выраженная эритема, чувство жара, ощущение стянутости. Отёк век развивается в первые часы и достигает максимума на вторые сутки — это ожидаемая реакция, особенно выраженная именно в этой зоне из-за рыхлости подкожной ткани. К третьим суткам отёк спадает.

Дальше идёт этап мелкопластинчатого шелушения, который длится 3–5 дней. Кожу в этот период нельзя тереть, снимать отшелушивающиеся участки механически или использовать активную косметику. Эритема сохраняется от трёх дней при неаблятивном режиме до двух недель при аблятивном.

Полное восстановление социального вида занимает 7–14 дней для аблятивных режимов и 2–4 дня для неаблятивного. Это и есть главный практический критерий выбора режима — не эффективность, а то, сколько дней пациент может не выходить к людям.

Главное ограничение после процедуры

Защита от солнца на протяжении минимум трёх месяцев, и это не формальность. Кожа после фракционного воздействия находится в состоянии активного ремоделирования, а меланоциты в этот период гиперреактивны. Ультрафиолет, попавший на такую кожу, провоцирует стойкую гиперпигментацию, которую затем приходится лечить отдельно и долго.

Отсюда практический вывод о сезонности: процедуры на веках разумнее планировать на период с октября по март. Летом их тоже выполняют, но требования к защите становятся жёстче, а риск пигментации всё равно выше.

Отдельно о фототипе кожи. У пациентов с IV–VI фототипами по Фицпатрику — смуглая, легко темнеющая кожа — риск постпроцедурной гиперпигментации существенно выше. Это не противопоказание, но параметры снижают, курс удлиняют, а подготовку начинают заранее, с депигментирующими средствами за две-четыре недели до процедуры.

Сколько держится результат

Полученный результат сохраняется 1,5–3 года. Это не значит, что потом кожа вернётся к исходному состоянию: новый коллаген остаётся, но процесс возрастного старения продолжается, и через два-три года разница с исходной точкой перестаёт быть заметной самому пациенту.

Для поддержания результата выполняют по одной процедуре раз в 12–18 месяцев после завершения основного курса. Это существенно менее травматично, чем повторять курс целиком.

На длительность результата влияют те же факторы, что и на старение в целом: инсоляция, курение, стабильность веса. Самый управляемый из них — солнце, и разница между пациентами, которые круглый год пользуются защитой, и теми, кто не пользуется, видна невооружённым глазом при сопоставлении через два года.

Совет врача

Самое частое заблуждение, с которым приходят в этой теме, — надежда, что лазер уберёт нависшее веко. Не уберёт. Я предлагаю пациенту простой тест прямо на консультации: аккуратно собрать кожу верхнего века пинцетом и посмотреть, сколько миллиметров вы можете захватить. Если это два-три миллиметра — лазер справится. Если захватывается пять и больше, никакая процедура сокращением на пятую часть эту кожу не уберёт, и честнее сказать об этом сразу, чем провести курс из четырёх процедур и получить разочарование.

Второе, о чём предупреждаю заранее: не планируйте процедуру перед важным событием, рассчитывая на неделю. На веках отёк выражен сильнее, чем в любой другой зоне, и к третьему дню лицо может выглядеть неожиданно для вас самих. Берите запас минимум в две недели, а лучше в три.

И третье. Если я вижу у пациента и грыжи, и плохое качество кожи, я не выбираю между лазером и операцией — я выстраиваю последовательность. Сначала операция, через три-шесть месяцев лазер по зажившим тканям. В этом порядке каждый метод делает то, что умеет, и результат получается цельным.

Тваури Анна Романовна, пластический хирург

Противопоказания

Фракционный фототермолиз век не проводится при активных инфекционных и воспалительных процессах в зоне воздействия, обострении герпетической инфекции, онкологических заболеваниях в активной фазе, декомпенсированном сахарном диабете, нарушениях свёртываемости крови, беременности и лактации, при приёме системных ретиноидов и в течение 6 месяцев после его окончания.

Отдельные ограничения для этой зоны: заболевания глаз в стадии обострения, перенесённые операции на глазном яблоке в срок менее 6 месяцев, склонность к образованию келоидных рубцов, витилиго и другие нарушения пигментации, свежий загар.

Относительные ограничения: фототип IV–VI по Фицпатрику — требуется подготовка и снижение параметров; аутоиммунные заболевания; хронические дерматозы в зоне обработки.

Сравнительная таблица