Шрам после абдоминопластики: расположение, длина, уход

Рубец после классической абдоминопластики — это горизонтальная линия длиной 30–45 сантиметров в нижней части живота, расположенная на 6–8 сантиметров выше передней спайки больших половых губ, то есть ниже линии нижнего белья и большинства купальников. К ней добавляется рубец вокруг пупка длиной 3–5 сантиметров. Рубец остаётся навсегда: к 9–12 месяцам он созревает, бледнеет и уплощается, но не исчезает.

Это та часть темы, где подробность важнее успокоения. Абдоминопластика решает проблемы, которые не решаются ничем другим — избыток растянутой кожи и расхождение прямых мышц, — и пациентка идёт на неё осознанно. Но осознанность требует точного знания о цене, а цена здесь — линия, с которой придётся жить. Хорошая новость в том, что её итоговый вид в значительной степени предсказуем и управляем.

Откуда берётся рубец и почему его нельзя сделать короче

Кожа передней брюшной стенки после беременностей или значительного похудения теряет эластичность необратимо: эластиновые волокна разрываются, коллагеновый каркас перестраивается. Такая кожа не сокращается — ни от спорта, ни от аппаратных методик, ни от времени.

Единственный способ убрать избыток — иссечь его. Для этого нужна линия, по которой края будут сведены, и длина этой линии определяется шириной иссекаемого лоскута. Здесь работает простая геометрия: чтобы убрать широкий лоскут, нужен широкий разрез.

Отсюда следует вывод, который важно принять до поиска хирурга: обещание «большого объёма через маленький разрез» физически невыполнимо. Если такое предложение звучит, за ним стоит либо меньший объём иссечения, чем нужно, либо формирование «собачьих ушей» по краям, либо обе проблемы сразу. Разграничение показаний между абдоминопластикой и липосакцией, при которой разрезов практически нет, разобрано в материале «Липосакция или абдоминопластика».

Какой рубец при какой методике

При миниабдоминопластике работают только ниже пупка, и рубец составляет 12–20 сантиметров. Пупок не перемещается, поэтому рубца вокруг него нет. Это самый благоприятный вариант, но его показания ограничены: избыток кожи не более 5 сантиметров, диастаз не выше пупка и не шире 3 сантиметров.

При классической абдоминопластике лоскут отслаивается до рёберной дуги, и рубец составляет 30–45 сантиметров. Добавляется рубец вокруг пупка — пупок переносится в новое положение, и этот этап называется умбиликопластикой. Форма рубца вокруг пупка может быть круговой, V-образной или в виде нескольких лепестков; задача хирурга — расположить его так, чтобы линия ушла внутрь пупочной воронки и не читалась снаружи.

При вертикальной абдоминопластике к горизонтальной линии добавляется вертикальная, 15–25 сантиметров по средней линии. Эта методика применяется при избытке кожи не только по высоте, но и по ширине — как правило, после потери 40 килограммов и более.

При бодилифте разрез идёт по окружности туловища и составляет 70–110 сантиметров. Показания и логика этой операции разобраны в материале «Бодилифт после похудения: что это за операция и кому она показана».

Где именно пройдёт линия и от чего это зависит

Расположение рубца — единственный его параметр, который полностью определяется работой хирурга до операции, а не биологией заживления. И это самая частая претензия по итогам: не ширина рубца, а то, что он оказался выше, чем пациентка ожидала.

Правильная высота — 6–8 сантиметров над передней спайкой больших половых губ, или 5–7 сантиметров над лобковым симфизом. При таком расположении линия скрывается бельём и большинством моделей купальников. Форма — низкая дугообразная, с плавным подъёмом к боковым отделам: прямая горизонтальная линия в боковых отделах выходит на уровень тазовых костей и становится видна.

Ключевой момент — как выполняется разметка. Делать её нужно в положении стоя и в том белье или купальнике, который пациентка планирует носить. Причина простая: в положении лёжа ткани живота смещаются вверх, и линия, размеченная лёжа, после операции оказывается выше запланированной на 2–4 сантиметра.

Поэтому практический совет: приходите на разметку со своим бельём и купальником. Если разметку предлагают делать лёжа и без них — это повод настоять.

Что ограничивает возможности хирурга

Два фактора, которые стоит понимать, чтобы ожидания были реалистичными.

Первый — объём иссечения. Чем больше кожи нужно убрать, тем ниже приходится опускать верхний край лоскута, и тем выше поднимается линия сшивания относительно первоначальной разметки. При очень большом избытке линия может оказаться выше желаемой — альтернативой было бы оставить часть избытка неиссечённым.

Второй — расположение старых рубцов. Если есть рубец после кесарева сечения, его обычно иссекают в составе операции, и это хорошо. Но вертикальный рубец после срединной лапаротомии ограничивает возможности отслойки лоскута, потому что в его зоне нарушено кровоснабжение.

Как рубец ведёт себя по месяцам

График стоит знать заранее, иначе третий месяц становится источником паники.

Первые две-три недели — заживление. Рубец выглядит тонкой линией, иногда с участками уплотнения, и в этот период кажется обнадёживающе аккуратным.

С третьей недели по четвёртый месяц идёт фаза пролиферации. В рубце активно синтезируется коллаген, он утолщается, приподнимается, краснеет, может чесаться. На третьем-четвёртом месяце рубец выглядит хуже всего за весь период. Это нормальное течение заживления, а не осложнение — и именно в этот момент большинство пациенток пишут хирургу с вопросом, что пошло не так.

С четвёртого по девятый месяц идёт ремоделирование: избыточный коллаген частично резорбируется, рубец бледнеет, уплощается, становится мягче и подвижнее. К 9–12 месяцам он созревает — приобретает тот вид, который сохранится. Оценивать результат по рубцу раньше года бессмысленно.

Отдельно про чувствительность

Зона ниже пупка после операции теряет чувствительность, и об этом предупреждают реже, чем следовало бы.

Причина — пересечение мелких кожных нервов при отслойке лоскута. Это неизбежное следствие методики, а не осложнение. Чувствительность восстанавливается постепенно в течение 6–12 месяцев, иногда не полностью. Небольшой участок стойкого снижения чувствительности непосредственно над рубцом — частый вариант нормы.

Что может пойти не так

Гипертрофический рубец — приподнятый, плотный, широкий, но не выходящий за границы исходной линии. При абдоминопластике встречается у 10–20 % пациенток — чаще, чем при большинстве других операций, именно из-за натяжения в этой зоне. Поддаётся лечению: инъекции глюкокортикоидов с третьего месяца, силиконовая терапия, фракционный лазер по созревшему рубцу.

Замедленное заживление или некроз края лоскута — встречается в 2–5 % случаев, у курильщиков в 3–6 раз чаще. Край лоскута — самая удалённая от сохранённых перфорантных сосудов зона, и его кровоснабжение наиболее уязвимо. Проявляется на 1–2 неделе потемнением узкой полосы по краю. Заживает вторично, оставляя более широкий рубец на этом участке.

«Собачьи уши» — складки кожи по краям рубца, возникающие, когда избыток не был полностью распределён по линии иссечения. Встречаются в 5–10 % случаев, корректируются малой ревизией под местной анестезией через 6–12 месяцев, когда рубец созреет.

Четыре действия пациентки, которые действительно влияют

Здесь важно отделить работающее от популярного.

Отказ от курения — минимум за четыре недели до и четыре недели после. Это самый мощный фактор из всех доступных пациентке. Разница в частоте проблем с краем лоскута между курящими и некурящими — трёх-шестикратная.

Силиконовые пластины или гели — с третьей-четвёртой недели, после полного закрытия раны. Минимум 12 часов в сутки, курс 3–6 месяцев. Это метод с наиболее убедительной доказательной базой среди всего, что пациентка может делать самостоятельно; он входит в международные клинические рекомендации по работе с рубцами.

Отсутствие натяжения — компрессионное бельё 6–8 недель, запрет на подъём тяжестей более 3–4 килограммов первые 4–6 недель, никаких резких движений и наклонов. Рубец, растянутый в фазе пролиферации, останется широким навсегда. Это та дисциплина, которая оплачивается через год.

Защита от солнца — не менее 12 месяцев. Незрелый рубец под ультрафиолетом даёт стойкую гиперпигментацию, и тогда к ширине рубца добавляется его цвет. Крем с SPF 50 на зону рубца, даже если она под одеждой, когда есть риск попадания света.

Чего в этом списке нет: массаж рубца в первые недели, рассасывающие мази с недоказанной эффективностью, витамин E местно. Общие принципы ухода разобраны в материале «Как ухаживать за рубцами».

Совет врача

Разметку я всегда делаю стоя и прошу пациентку принести своё белье и купальник — тот, в котором она реально ходит на пляж. Это пять минут, которые определяют, будет ли она довольна через год. Самая частая жалоба по итогам абдоминопластики — не «рубец широкий», а «рубец выше, чем я думала, и его видно в купальнике». И почти всегда причина в разметке, сделанной лёжа.

По моим наблюдениям, разница в итоговом виде рубца между дисциплинированной и недисциплинированной пациенткой при одинаковой операции доходит до двукратной по ширине. Речь не о сложных процедурах — речь о силиконовой пластине, которую нужно носить полгода, и о том, чтобы не поднимать ребёнка в первые полтора месяца. Это скучные вещи, и именно они работают.

И о честном ожидании. Я никогда не обещаю «незаметный рубец». Я говорю так: через год это будет тонкая светлая линия, которая скроется любым бельём, и вы перестанете её замечать. Но она будет. Если для вас это неприемлемо — значит, объём избытка кожи пока не дошёл до того уровня, при котором операция оправдана, и это нормальный, честный вывод.

Тваури Анна Романовна, пластический хирург

Противопоказания

Абдоминопластика не проводится при индексе массы тела выше 32, декомпенсированном сахарном диабете, тяжёлой сердечно-сосудистой патологии, нарушениях свёртываемости крови, онкологических заболеваниях в активной фазе, острых инфекционных процессах и обострении хронических.

Отдельные ограничения, напрямую влияющие на рубец: курение — требует отказа минимум за четыре недели до и после; нестабильный вес; планируемая беременность; келоидные рубцы в анамнезе — не противопоказание, но требуют отдельного плана профилактики; вертикальный рубец после срединной лапаротомии — ограничивает возможности отслойки лоскута.

Сравнение методик и расположения рубцов