Фиброзная капсула вокруг импланта — не осложнение, а норма. Организм изолирует любое инородное тело, окружая его слоем соединительной ткани, и в подавляющем большинстве случаев эта капсула остаётся тонкой, эластичной и никак себя не проявляет. Проблемой она становится тогда, когда разрастается чрезмерно: ткань утолщается, сокращается и начинает сдавливать эндопротез снаружи. Грудь при этом становится плотной, приобретает шарообразную форму, смещается вверх, а в выраженных случаях появляется боль. Важно понимать, что сам имплант не деформируется и не «портится» — он остаётся прежним, меняется окружающая его ткань. Степень изменений оценивается по четырёхбалльной шкале Бейкера, и только две последние степени служат показанием к операции.
Ссылка на авторитетный источник: Headon H., Kasem A., Mokbel K., «Capsular Contracture after Breast Augmentation: An Update for Clinical Practice», Archives of Plastic Surgery, 2015;42(5):532–543 (PubMed).
Как образуется капсула и почему она уплотняется
Реакция на инородное тело универсальна для организма и не зависит от того, установлен эндопротез в грудь, сустав или иную область.
После операции вокруг импланта начинается формирование соединительнотканной оболочки. Клетки соединительной ткани мигрируют к поверхности эндопротеза, вырабатывают коллаген, и постепенно образуется капсула, полностью изолирующая инородный материал от окружающих тканей. Этот процесс завершается в первые месяцы после операции и является физиологическим: капсула есть у каждой пациентки с имплантами без исключения.
В норме она тонкая, эластичная и точно повторяет контур эндопротеза, не влияя ни на форму груди, ни на её мягкость.
Патологический вариант развивается при избыточном фиброзировании. Капсула утолщается, а содержащиеся в ней миофибробласты — клетки, обладающие способностью к сокращению, — начинают стягивать её. Эндопротез оказывается сдавлен снаружи, теряет уплощённую форму и приобретает шарообразную, смещаясь вверх по грудной стенке. Грудь становится плотной на ощупь, контур деформируется.
Ключевую роль в запуске этого процесса играет воспаление. Гематома или серома в раннем послеоперационном периоде создают среду, стимулирующую фиброзирование. Отдельное значение имеет субклиническая бактериальная контаминация: микроорганизмы, попавшие на поверхность эндопротеза во время операции, могут сформировать биоплёнку — тонкий устойчивый слой, не вызывающий явной инфекции, но поддерживающий хроническое воспаление вокруг импланта.
Четыре степени по шкале Бейкера
Классификация определяет и тактику, и необходимость вмешательства.
Первая степень. Грудь мягкая, выглядит и ощущается естественно, капсула тонкая. Это состояние большинства пациенток с имплантами, и оно не требует ничего, кроме планового наблюдения.
Вторая степень. При пальпации ощущается незначительное уплотнение, но форма груди сохранена и внешне изменений нет. Вмешательство не показано, рекомендуется наблюдение и контрольные исследования по регламенту.
Третья степень. Уплотнение заметно, эндопротез отчётливо пальпируется, форма груди изменена: она становится более округлой, смещается вверх, может появиться асимметрия при одностороннем процессе. Это показание к операции.
Четвёртая степень. К деформации присоединяется болевой синдром. Грудь плотная, изменения очевидны визуально, пациентка испытывает дискомфорт в покое и при движении. Операция показана однозначно.
Практический смысл шкалы в том, что она разграничивает норму и патологию. Некоторое уплотнение по сравнению с первыми месяцами после операции испытывают многие пациентки, и оно не означает развития контрактуры, требующей вмешательства.
По наблюдениям Тваури Анны Романовны, при субпекторальном размещении текстурированных эндопротезов и соблюдении режима компрессии в раннем периоде частота развития контрактуры третьей и четвёртой степени за пять лет наблюдения не превышает трёх процентов.
Что повышает риск
Факторы риска известны достаточно точно, и часть из них поддаётся контролю.
- Кровотечение и скопление жидкости. Гематома и серома в раннем послеоперационном периоде — наиболее значимые провоцирующие факторы. Отсюда требования к тщательному гемостазу во время операции, при показаниях — установке дренажей, и к строгому соблюдению режима покоя в первые недели.
- Бактериальная контаминация. Даже в стерильных условиях единичные микроорганизмы могут попасть на поверхность эндопротеза, в том числе из млечных протоков при разрезе в области ареолы. Профилактика включает антибиотикопрофилактику, обработку кармана антисептическими растворами, минимизацию контакта импланта с кожей — в частности, использование специальной воронки для установки.
- Расположение эндопротеза. Подкожное размещение сопряжено с более высоким риском по сравнению с субпекторальным, при котором эндопротез частично прикрыт грудной мышцей. Постоянное микродвижение мышцы препятствует формированию плотной капсулы.
- Тип поверхности оболочки. Гладкие импланты статистически чаще сопровождаются развитием контрактуры, чем текстурированные, поверхность которых препятствует формированию упорядоченного фиброзного слоя. Выбор параметров эндопротеза разобран в статье «Круглые или анатомические импланты: как выбрать форму».
Курение и лучевая терапия в анамнезе также повышают вероятность избыточного фиброзирования.
Как лечат контрактуру
Консервативных методов с доказанной эффективностью при третьей и четвёртой степени не существует: сформировавшаяся плотная капсула не рассасывается ни от массажа, ни от медикаментов. Лечение хирургическое.
Основной подход — капсулэктомия: удаление изменённой фиброзной ткани. Она может быть полной, когда капсула иссекается целиком, или частичной. Оставлять плотную капсулу нельзя: новый эндопротез, установленный внутрь неё, окажется в тех же условиях, и контрактура рецидивирует.
Капсулотомия — рассечение капсулы без удаления — применяется реже и при менее выраженных изменениях, поскольку риск рецидива выше.
Одновременно, как правило, выполняется замена эндопротеза. Это логично: карман открыт, ткани мобилизованы, и установка нового импланта не увеличивает объём вмешательства принципиально. Подробнее об этой операции — в статье «Реэндопротезирование: когда действительно нужно менять импланты».
При рецидиве или исходно неблагоприятных условиях хирург может изменить плоскость расположения: перевести эндопротез из подкожной позиции в субпекторальную, где риск повторного развития ниже. Одновременно может меняться тип поверхности оболочки.
Отдельный вариант — эксплантация, то есть удаление эндопротезов без установки новых. К нему прибегают при рецидивирующей контрактуре или по желанию пациентки. Объём при этом можно частично восполнить липофилингом; метод описан в статье «Липофилинг груди: естественное увеличение собственным жиром».
Операция длится от двух до четырёх часов, госпитализация составляет одни-двое суток, компрессионное бельё носится четыре-шесть недель.
Совет врача
Не паникуйте при первом ощущении уплотнения — и не игнорируйте его. Грудь после маммопластики закономерно становится плотнее, чем в первые недели, когда ткани ещё отёчны: это не контрактура, а нормальное завершение формирования капсулы. Ориентируйтесь на форму, а не на ощущения. Если грудь сохраняет естественный контур, не смещается вверх и не болит, речь идёт о первой или второй степени, и делать ничего не нужно. Тревожные признаки — округление формы, подъём груди выше исходного положения, чётко прощупываемый край эндопротеза, боль. И самое главное, что зависит от вас: контрактура во многом закладывается в первые недели после первичной операции. Соблюдайте режим компрессии, не поднимайте тяжести, откажитесь от нагрузок на верхний плечевой пояс — гематома, спровоцированная преждевременной активностью, является одним из главных факторов риска.
Профилактика при первичной операции
Большая часть работы по предотвращению контрактуры выполняется на этапе первого эндопротезирования, а не после.
Со стороны хирурга это выбор субпекторального размещения при показаниях, использование текстурированной оболочки, тщательный гемостаз с исключением послеоперационного кровотечения, антибиотикопрофилактика, обработка кармана антисептиками и минимизация контакта эндопротеза с кожей при установке. Каждая из этих мер по отдельности снижает риск, а вместе они дают существенный эффект.
Со стороны пациентки — соблюдение послеоперационного режима. Компрессионное бельё носится непрерывно установленный срок, физические нагрузки исключаются на два месяца, тепловые процедуры откладываются. Ранняя активность повышает риск гематомы, а она напрямую связана с последующим избыточным фиброзированием. Отказ от курения имеет значение и здесь.
Отдельный элемент профилактики — регулярное наблюдение. Плановое ультразвуковое исследование или МРТ позволяет оценить состояние капсулы до появления клинически выраженных изменений и при необходимости вмешаться раньше.
Оценить состояние капсулы и определить наличие показаний к вмешательству можно на консультации пластического хирурга Тваури А.Р.
